Covid-19: gravidanza, parto e puerperio
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda "una mamma e un bambino in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza". La nascita, nonostante la diminuzione del numero dei nati, rimane il motivo più frequente di ricovero nelle strutture sanitarie italiane. L'Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha contribuito con continuità dagli anni '80 a produrre conoscenza, offrire sostegno all'aggiornamento dei professionisti sanitari, promuovere il miglioramento dell'assistenza e monitorare gli esiti di salute.
Il Ministero della Salute sottolinea che l'epidemia da un nuovo coronavirus (SARS-CoV2), fra le altre problematiche cliniche e di salute pubblica, pone anche quelle sull'organizzazione della rete perinatale, la gestione dell'infezione in gravidanza, la possibile trasmissione materno-fetale dell'infezione prima, durante e dopo il parto, la sicurezza della gestione congiunta puerpera-neonato e l'allattamento materno. La nuova circolare emanata in data 31 marzo 2020, affronta queste tematiche e le indicazioni contenute nella circolare tengono conto dei dati scientifici ed epidemiologici disponibili, sono pertanto suscettibili di future variazioni sulla base della progressiva acquisizione di conoscenze sull'epidemia da SARS-CoV2, sulla sua trasmissione perinatale e sulle caratteristiche cliniche dei casi di infezione perinatali madre-neonato.
Percorso Nascita
In un periodo di emergenza come questo, le prestazioni del Percorso Nascita vanno garantite a tutte le donne, nelle settimane previste di epoca gestazionale, con l'obbligo di adottare tutte le disposizioni di sicurezza. Le donne in gravidanza sono a maggior rischio di sviluppare infezioni delle vie respiratorie che possono avere evoluzioni severe e pertanto necessitano di una presa in carico appropriata nel momento in cui accedono alla Struttura sanitaria con sintomi respiratori.
Relativamente alla
politica di riduzione delle visite negli ospedali e nei centri nascita, il
documento indica come la persona di supporto scelta dalla donna non debba
essere considerata un visitatore. Per le donne che hanno pianificato un parto a
casa, l'indicazione è di verificare se nel proprio territorio siano ancora
disponibili il servizio di assistenza al parto domiciliare e le condizioni
necessarie ad assicurare un ambiente sicuro.
Quando deve essere effettuato il tampone naso-faringeo alla gestante per sospetto covid-19?
- insorgenza acuta di sindrome respiratoria associata a rischio per provenienza geografica, senza un'altra causa che spieghi appieno la presentazione clinica;
qualsiasi infezione respiratoria acuta e con storia di contatto stretto con un caso probabile o confermato di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l'insorgenza dei sintomi;
a tutte le donne gravide con quadro clinico suggestivo di infezione respiratoria che necessitino di ricovero ospedaliero, senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica. Per le gestanti ci si baserà sui seguenti criteri clinico/diagnostici: presenza di febbre ≥ 37,5°C e/o tosse e sintomi respiratori, ad insorgenza acuta, associati a dispnea, definita come saturazione di ossigeno ≤ 95% e/o frequenza respiratoria >20 atti/minuto (criteri MEOWS), e tenendo, altresì, presente l'esigenza di considerare sempre l'identificazione precoce e la gestione della sepsi in ostetricia.
Secondo il Ministero della Salute, si ritiene opportuno prevedere l'afferenza delle donne gravide positive, che necessitano di ricovero, esclusivamente ai Punti nascita (PN) Hub, ovvero Punti nascita (PN) di II Livello individuati da ciascuna Regione e Provincia Autonoma, tenendo conto dei bacini di utenza.
In attesa della
conferma dei dati di laboratorio, i casi sospetti covid-19 sono gestiti
dalla Struttura a cui afferisce la
donna gravida, individuando un luogo di
isolamento (stanza con bagno) dove la gestante venga assistita da personale sanitario
formato dotato di DPI previsti dalla normativa vigente. Nel caso in cui il
tampone risulti positivo, in assenza di controindicazioni al trasferimento,
la paziente verrà trasferita per la successiva gestione del caso, presso uno
dei Centri Hub di riferimento
identificati a livello regionale. In relazione alle attuali limitate conoscenze e agli esiti
dell'unico studio effettuato in Cina in cui non è
stata dimostrata la presenza
del SARS-CoV-2 in sangue
da cordone ombelicale, liquido amniotico e
latte materno, non vi è
indicazione elettiva al taglio cesareo nelle donne
affette da COVID-19 e rimangono
valide le indicazioni attuali al taglio cesareo. Ogni qualvolta
possibile, l'opzione da privilegiare è quella di gestire mamma e neonato insieme, per facilitare l'attaccamento e l'allattamento materno.
Quando la mamma è sintomatica?
Se la madre presenta un'infezione respiratoria francamente sintomatica (febbre, tosse e secrezioni respiratorie, mialgie, mal di gola, astenia, dispnea), madre e neonato vengono transitoriamente separati, in attesa della risposta del test effettuato sulla madre dal/i laboratorio/i di riferimento regionale secondo i protocolli di Real Time PCR per SARS-CoV-2 indicati dall'OMS:
- se il test risulta positivo, madre e neonato continuano ad essere gestiti separatamente;
se il test risulta negativo, è applicabile il rooming-in per madre e neonato, applicando le normali precauzioni delle malattie respiratorie a trasmissione aerea. Una volta migliorate le condizioni cliniche della madre, il neonato potrà essere allattato direttamente al seno. La decisione di separare o meno madre-neonato va comunque presa per ogni singola coppia tenendo conto dell'informazione-consenso dei genitori, della situazione logistica dell'ospedale ed eventualmente anche della situazione epidemiologica locale relativa alla diffusione del SARS-CoV-2. In caso di separazione del neonato dalla madre si raccomanda l'uso del latte materno spremuto o donato.
Nella sua recente Initial Guidance, l'American Academy of Pediatrics (AAP)
riprende le raccomandazioni del CDC, sottolineando come, per quanto
difficile, la separazione temporanea di madre e neonato minimizzi il rischio di
infezione post natale dalle secrezioni respiratorie materne. Tale beneficio
sarebbe maggiore nelle madri con un quadro clinico severo.
Quando mamma e neonato vengono separati
Sono state aggiornate le indicazioni della Società Italiana di Neonatologia,
sostenute dalla Union of European Neonatal & Perinatal Societies, riportate
in un articolo a cura di Davanzo et al. L'articolo riporta le indicazioni delle
principali Agenzie internazionali e sottolinea i rischi della separazione
madre-bambino da limitare ai soli casi in cui la madre affetta da COVID-19 non
sia in condizioni di prendersi cura del proprio neonato e indica l'uso del
latte materno spremuto e somministrato fresco al bambino nei casi in cui
l'allattamento diretto al seno non sia possibile. In caso di
separazione fra madre e neonato, va evitato il ricorso automatico ai sostituti
del latte materno (latte formula), implementando la spremitura del
latte materno o il ricorso
all'uso di latte umano donato. L'utilizzo del latte materno spremuto di
madre SARS-CoV-2 positiva,
per il proprio neonato, all'interno
di una Terapia Intensiva Neonatale segue protocolli specifici. Nei casi di infezione materna grave la spremitura del latte materno
potrà non essere effettuata in base alle
condizioni generali della madre.
Neonato positivo e Terapia Intensiva Neonatale
Neonati
positivi per SARS-CoV-2 necessitanti di Terapia Intensiva Neonati e lattanti di peso < 5 kg con
positività confermata per SARS-CoV-2 e necessità di terapia intensiva neonatale, devono essere
trasferiti presso Centri di Terapia Intensiva Neonatale identificati, con l'attivazione del Sistema di Trasporto. Uno studio sottolinea come le limitazioni delle visite nelle TIN per ridurre il
rischio di trasmissione del virus abbiamo come effetto una riduzione delle
opportunità di contatto pelle a pelle e di contatto contenitivo per i neonati.
Le prime cure al neonato
Le indicazioni sono contrastanti.
L'AAP indica di lavare il neonato appena possibile dopo la nascita "per rimuovere i virus potenzialmente presenti sulla superficie cutanea". I Royal Colleges inglesi indicano di "pulire e asciugare il bambino come di consuetudine, mentre il cordone ombelicale è ancora intatto". Raccomandano inoltre, in assenza di altre complicazioni, il clampaggio ritardato del cordone. Sempre relativamente al lavaggio precoce del neonato, Baud suggeriva il clampaggio tardivo del cordone e la non rimozione della vernice caseosa fino a 24 ore dopo la nascita.
Quando mamma e bambino tornano a casa?
Per le madri COVID-19 positive, una volta rientrate a casa si raccomanda il mantenimento della distanza di circa 2 metri dal bambino per il maggior tempo possibile. Nei momenti di prossimità e per la cura del neonato, la madre dovrebbe utilizzare una mascherina e lavarsi accuratamente le mani. Queste misure precauzionali dovrebbero proseguire fino a quando la madre
- sia senza febbre per 72 ore, senza l'uso di antipiretici
siano passati almeno 7 giorni dalla comparsa dei primi sintomi, oppure sia risultata negativa a due tamponi nasofaringei consecutivi, raccolti a più di 24 ore di distanza. Gli altri caregiver che condividono la stessa abitazione devono rimanere sotto osservazione per l'eventuale sviluppo di COVID-19 e utilizzare le mascherine e l'igiene delle mani ogni volta che si trovino entro i due metri dal neonato, fino a quando la loro condizione non sia chiarita.
La letteratura scientifica e il neonato positivo al covid-19
Da letteratura i casi di neonati risultati positivi dopo diversi giorni dalla nascita hanno tutti avuto sintomi lievi e una buona prognosi. Altri casi riportati di neonati da madre COVID-19 positiva sono risultati sani, non essendo stata riscontrata la presenza del virus o di sintomatologia clinica. In un caso, entrambi i genitori erano infetti e il neonato è risultato essere in buona salute, ma non è stato specificato se il tampone al neonato sia stato effettuato o meno. La trasmissione verticale continua a non essere documentata su campioni biologici. Anche la ricerca del virus nel latte materno è a tutt'oggi negativa.
Bibliografia di riferimento
- Salute M della. COVID-19, indicazioni per la gravidanza, il parto, l'allattamento, il neonato [Internet]. [citato 14 aprile 2020]. Available at: https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4376
EpiCentro. COVID-19: gravidanza, parto e allattamento [Internet]. [citato 14 aprile 2020]. Available at: https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-gravidanza-parto-allattamento
Gravidanza, parto e puerperio - ISS [Internet]. [citato 14 aprile 2020]. Available at: https://www.iss.it/gravidanza-parto-e-puerperio